Консервативная миомэктомия при кесаревом сечении - современный подход к минимизации интраоперационной кровопотери (случай из практики)




Голяновский О. В., Титов А.В., Кульчицький Д. В.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика,
Кафедра акушерства и гінекологии №1 (зав. – профессор О. В. Голяновский)
г. Киев

УДК.

Резюме. Предложен алгоритм действий и методика оперативного вмешательства при выполнении консервативной миомектомии во время кесарева сечения, который объединяет в себе пошаговую частичную деваскуляризацию матки с использованием антифибринолитических и вазоконстрикторных препаратов, а также современным техническим сопровождением (аппарат высокочастотной електрохирургии) для минимизации кровопотери при больших интрамуральных узлах с низкой локализацией. Представлен случай из практики.

Ключевые слова. Консервативная миомэктомия, кесарево сечение, пошаговая деваскуляризация матки, антифибринолитики, вазоконстрикторы, высокочастотная электрохирургия.

Abstract. The algorithm action and methods of surgical intervention in the performance of conservative myomectomy during cesarean section that combines turn-based partial devascularization uterus using antyfibrynolityc and vasoconstrictor drugs, as well as advanced technical support (high electrosurgery unit) in order to minimize blood loss during major intramural sites low localization. Presented case of practice.

Вступление.

Лейомиома матки (ЛМ) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из гладкомышечной ткани и являющаяся самым распространенным опухолевым заболеванием женских половых органов[2]. С учетом того, что это заболевание все чаще отмечается у женщин молодого возраста, а также увеличения числа рожениц старшего репродуктивного возраста, можно утверждать, что лейомиома матки становится актуальной поблемой современного акушерства. Частота ЛМ у беременных, по данным разных авторов, составляет 0,1-3,9% [6,9,10,12,18], осложненное течение беременности и родов отмечается в два раза чаще, чем у здоровых [18,9,12,4].

Проблему сохранения матки при выполнении кесарева сечения (КС) у рожениц с ЛМ пытаются решить уже более двухсот лет, однако ни совершенствовение методики операции, ни применение современных шовных материалов, ни широкое внедрение электрохирургии не решило вопрос полностью.

Важно заблаговременно определить план ведения беременности с учетом возможного кесарева сечения в зависимости от размера, локализации, количества, особенностей кровоснабжения узлов ЛМ, прогнозировать объем оперативного вмешательства, возможность сохранения матки.

Во время беременности в матке происходят глубокие анатомические и физиологические изменения, гипертрофируются мышечные волокна, кровоток в маточных артериях увеличивается с до 650 мл/мин [8,13]. Диаметр маточной артерии увеличиваетс к 20 нед. беременности в 2 раза, а скорость кровотока возрастает в 8 раз [17]. Именно поэтому консервативная миомэктомия(КМ) во время КС является фактором риска по возникновению массивного кровотечения и зачастую заканчиваетс гистерэктомией [7,15].

За последнее десятилетие опубликованы работы, в которых сообщается о выполнении КМ при КС. Так, . T. Hsieh и соавт. [11] ретроспективно изучили 47 таких случаев, и отметили, что продолжительность операции увеличивалась на 11 минут, кровопотеря увеличивалась на 112 мл., а длительность пребывания в стационаре- на 1,5 сут. При этом авторы не отметили возрастания частоты гнойно-септических и других серьезных осложнений.

A. Roman and K. Tabsh [19] провели ретроспективный анализ 111 случаев КС с КМ и 257 случаев КС без КМ у рожениц с узлами ЛМ. Группы были идентичными по возрасту, паритету,сроку беременности и размерам узлов ЛМ. Большинству оперированных женщин КС выполняли в нижнем маточном сегменте. У 86% беременных ЛМ была бессимптомной и впервые выявленной при настоящей беременности, у остальных- имелись клинические проявления ЛМ до беременности. Частота маточных кровотечений в исследованной группе составила 12,6% в сравнении с 12,8% в контрольной группе (р=0,95). Различия в частоте послеоперационной лихорадки, продолжительности операции, времени пребывания в стационаре также были статистически недостоверными. Гистерэктомия не произведена ни в одном случае.

В 2009 г. Li H. и соавт. [20] провели ретроспективное исследование случай-контроль 1242 беременным с ЛМ, которым произведена КМ во время КС в сравнении с 3-мя группами: А группа- 200 беременных без ЛМ, которым произведено КС, В группа- 145 пациенто с ЛМ, которым пр КС не прозводили КМ, С группа- 51 женщина, которой выполнили гистерэктомию во время КС. Оценивали уровень гемоглобина, частоту послеоперационной лихорадки,длительность пребывания в стационаре.результаты исследования показали отсутствие статистически достоверных отличий между группами.

В то же время, некоторые авторы считают, что противопоказанием к КМ является широкое основание узла (более 5 см2) с необходимостью глубокой диссекции миометрия. В таком случае авторы предлагают при доношенной беременности производить экстирпацию матки[3].

Некоторые авторы предлагают современные методы для уменьшения интраоперационной кровопотери: маточный турникет [22,23], двустороннюю перевязку маточных артерий [21] и електрокаутеризацию [24].

По данным Simsek Y. и соавт., проведенным в 2012 г., кровопотеря и длительность пребывания в стационаре были большими в группе женщин, которым во время КС выполняли КМ, чем у беременных без КМ [21].

Несмотря на недостаточное количество проспективных рандомизированных исследований, следует учитывать, что данные ретроспективных исследований диктуют нам осторожное отношение к выполнению консервативной миомэктомии во время КС.

Апробация предлагаемой методики.

Разработки кафедры акушерства и гинекологии №1 НМАПО им. П. Л. Шупика по этой тематике объединяют в себе опыт отечественных и зарубежных коллег с собственными инновационными технологиями, включающими пошаговую частичную деваскуляризацию матки; аргоноплазменную коагуляцию тканей; использование современных препаратов антифибринолитического и вазопрессорного действия, которые помогут практическим врачам в решении этой актуальной проблемы. Такая методика проведения кесарева сечения у беременных группы высокого риска по возникновению кровотечений позволяет существенно снизить объем интраоперационной кровопотери и частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Предлагаем широкому кругу врачей клинический случай из нашей практики.

Беременная П., 33 года, госпитализирована в акушерское отделение Боярской центральной районной больницы Киевской области 02.04.2012г. с жалобами на ноющие боли внизу живота нерегулярного характера. Лейомиома матки была впервые выявлена 2 года назад, лечения по этому поводу не проводилось. В 12-13 нед. проходила лечение в акушерском стационаре по поводу угрозы прерывания беременности.

Объективно при госпитализации: общее состоянии удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный, чистый, периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела- 36,6oС, пульс – 72 уд/мин., АД – 125/80 мм. рт. ст. Молочные железы мягкие, безболезненные при пальпации. Живот неравномерно увеличен беременной маткой до 38-39 нед. беременности. По переднее-левой стенке матки определяется лейомиоматозный узел больших размеров. Матка возбудима при пальпации. Регулярной родовой деятельности нет. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Околоплодные воды не изливались.

По данным внутреннего акушерского исследования: шейка матки длиной 2,0 см, отклонена к крестцу, наружный зев пропускает кончик исследующего пальца. Оценка по шкале Бишопа- 1-2 балла. Плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим, экзостозов в малом тазу нет. Установлен диагноз: Беременность I, 37-38 нед. Головное предлежание плода. Узловатая лейомиома матки больших размеров.

Проведено полное клинико-лабораторное обследование. По данным УЗИ: в полости матки- один живой плод в головном предлежании, размеры соответствуют 38-39 нед. Показатели кровотока в артерии пуповины, средних мозговых артериях плода и маточных артериях в пределах нормы. По передней и левой боковой стенке матки определяется интрамуральный миоматозный узел размерами 113*110*96 мм. Данные лабораторных показателей крови: Нв – 138г/л; Эритроциты- 3,6*1012/л; Тромбоциты – 230*109/л; Лейкоциты – 10,7*109/л; Общий белок- 56,2 г/л; СОЄ- 18мм/год.

Гемостазиограмма: Время свертывания н. 405 – к. 435 ; АЧТВ – 27с; протромбиновый индекс – 105%; концентрация фибриногена – 3,5 г/л; Фибриноген – 7,3 мкмоль/л; фибриноген В – отсутствует.

Биохимические показатели крови в пределах нормы. Установлен диагноз: Беременность I, 38-39 нед. Головное предлежание плода. Узловатая лейомиома матки больших размеров.

Для определения метода родоразрешения создан пренатальный консилиум с участием сотрудников кафедры. Учитывая локализацию и размеры лейомиомы матки, решено родоразрешить беременную путем плановой операции кесарева сечения с консервативной миомэктомией с техническим сопровождением - аппаратом «ФОТЕК ЕА – 142» с предварительной перевязкой внутренних подвздошных и яичниковых артерий. Перед операцией заготовлена одногруппная свежезамороженная плазма в количестве 3 доз, ингибитор фибринолиза- транексамовая кислота, и синтетический аналог вазопрессина- терлепрессин. Женщина дала информированное согласие на проведение оперативного вмешательства по представленной органосохраняющей методике.

10.04.12 г. после определения готовности родовых путей к родам ( оценка по шкале Бишопа 8-9 баллов) решено произвести родоразрешение путем планового кесарева сечения и в 12:37 була начата операция. Доступ в брюшную полость путем нижнее-срединной лапаротомии при помощи монополярного радиоволнового електроскальпеля «ФОТЕК ЕА – 142» (Рис.1).


Рис.1. Нижне-срединная лапаротомия
с использованием радиоволнового скальпеля.

Поперечным разрезом в нижнем сегменте произведен разрез на матке, в 12:40 извлечен живой доношенный мальчик массой 3400,0гр., ростом 54 см.. с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Послед выделен потягиванием за пуповину.

В/в струйно (медленно) введено 700 мг. транексамовой кислоты, из расчета 10 мг/кг массы тела. На края раны наложены окончатые зажимы. Полость матки затампонирована стерильной марлевой салфеткой. При осмотре матки на передней и левой боковой стенках ее выявлен интрамуральный узел размерами 11*10*9см. Придатки матки без видимих патологических изменений (Рис.2).


Рис.2. По верхнему краю операционной раны
визуализируется интрамуральный лейомиоматозний узел.

С целью минимизации кровопотери перед консервативной миомэктомией произведена пошаговая частичная деваскуляризация матки, первым этапом которой стала двухсторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий.

После предварительного рассечения заднего листка париетальной брюшины на расстоянии 4-5 см. от крестцового мыса, типично на І-м уровне произведена диссекция внутренней подвздошной артерии на расстоянии 1 см. от бифуркации общей подвздошной артерии (Рис.3).


Рис.3. Диссекция внутренней подвздошной артерии.

Двухсторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий произведена синтетическим шовным материалом VICRYL RAPIDE (Рис. 4).


Рис.4. Перевязка левой внутренней подвздошной артерии.

Следующим шагом была перевязка яичниковых сосудов с захватыванием перитубарных сосудистых ветвей (Рис.5).


Рис.5. Перевязка яичниковых сосудов с перитубарными ветвями.

После завершения частичной деваскуляризации матки, в/м в миометрий по периферии лейомиоматозного узла вводили раствор терлепрессина 0,4 мг на 20,0 мл изотонического раствора NaCl. При помощи монополярного електроскальпеля в пределах здорового миометрия произведена консервативная миомэктомия. При пересечении крупного сосуда производилось лигирование или коагуляция биполярным пинцетом. Через поперечний разрез в нижнем сегменте матки на протяжении процедуры контролировали целостность ложа миоматозного узла (Рис.6,7).


Рис.6.   Рис.7.

Целостность матки после миомэктомии восстановлена отдельными викриловыми швами. Поперечный разрез матки ушит по Ревердену. Швы на матке обработаны факелом аргонной плазмы в режиме «Фульгур» (Рис.8). Контроль гемостаза – еффект полный.


Рис.8. Обработка ложа узла и шва на матке факелом аргона в режиме «Фульгур».

Дренирование брюшной полости с целью контроля эффективности гемостаза с последующим послойным восстановлением целостности передней брюшной стенки. При этом мышцы, апоневроз и подкожно-жировую клетчатку обрабатывали при помощи аппарата «ФОТЕК-ЕА 142» факелом аргоновой плазмы. На кожу - внутрикожный косметический шов.

Кровопотерю оценивали гравиметрическим методом, она составила 570,0 мл. Для оценки инволюции матки, состояния послеоперационного рубца на матке производилось УЗ - исследование с оценкой допплеромерических показателей кровотока на 3-и сутки после операции (Таблица 1,2). Течение послеоперационного периода - без особенностей.

Таблица 1

Инволюция матки на 3-и сутки послеоперационного периода
Параметры матки Длина(см)Ширина(см)Передне-задний
размер(см)
Объем (cm3)
КМ + КС
(случай)
13,811,98,4596
КС* 14,23± 0,1413,01± 0,197,99± 0,21695,5± 21,4

Таблица 2

Показатели кровотока сосудов матки и малого таза на 3-и сутки послеоперационного периода
СосудыОсновные допплерометрические показатели
КС + КМ (случай)КС*
ПИИРСДКПИИРСДК
Внутренняя подвздошная артерия 1,70,82,33,1±0,21,0±0,18,5±0,6
Маточная артерия 1,20,73,32,3±0,20,8±0,156,2±0,47

Приведенные выше данные демонстрируют нормальную инволюцию матки, несмотря на то, что в послеоперационном периоде не использовались утеротонические препараты, вероятно, за счет минимального кровотока в маточных артериях после частичной деваскуляризации матки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, признаков воспалительного процесса в области ложа миоматозного узла на матке также не отмечено.

Женщина выписана домой на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии с живым ребенком под наблюдение врача женской консультации.

Выводы.

1. Консервативная миомэктомия, выполняемая традиционным способом, повышает риск массивной интраоперационной кровопотери и часто становится причиной гистерэктомии.

2. Применение комплекса интраоперационных профилактических мероприятий при выполнении консервативной миомэктомии во время кесарева сечения позволяет значительно уменьшить объем кровопотери.

3. Предлагаемый нами алгритм действий при выполнении консервативной миомэктомии во время кесарева сечения, включающий пошаговую частичную деваскуляризацию матки (перевязку внутренних пдвздошных и яичниковых сосудов) с использованием транексамовой кислоты, и терлипрессина, а также с техническим сопровождением оперативного вмешательства - современный высокочастотный электрохирургический аппарат«ФОТЕК ЕА 142» позволил нам значительно снизить интраоперационную кролвопотерю, уменьшить риск неконтролируемого кровотечения, и. как результат, необходимости выполнения гистерэктомии.

Кроме того, в послеоперационном периоде отмечена нормальная инволюция матки, отсутствие гнойно-септических осложнений как в ложе миоматозного узла, так и при заживлении раны передней брюшной стенки.

4. Для определения эффективности предлагаемого алгоритма действий и модификации методики оперативного вмешательства необходимы дальнейшие клинические исследования на серии аналогичных случаев.

Голяновский Олег Владимирович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9 (НМАПО); (г. Киев, ул. Багговутовская,1, Киевский областной центр охраны здоровья матери и ребенка – кафедра акушерства и гинекологии №1 НМАПО). тел. кафедры (044) 489-49-35;

Титов Александр Владимирович– доцент кафедры акушерства и гинекологии Киевского медицинского Университета Украинской ассоциации народной медицины , г.Киев, ул. Толстого, 9 Кульчицкий Дмитрий Викторович – старший лаборант кафедры акушерства и гинекологии №1 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9 (НМАПО); (г. Киев, ул. Багговутовская,1, Киевский областной центр охраны здоровья матери и ребенка – кафедра акушерства и гинекологии №1 НМАПО). тел. кафедры (044) 489-49-35; /p>

Список литературы

1. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-информ, 2001.

2. Михалевич С. И. Беременность, роды и послеродовый период у женщин с миомой матки / С. И. Михалевич, А. В. Капуста // Медицинские новости. – 2011. – № 2. – С. 18–25/

3. Современная тактика ведения беременности и родов при лейомиомах матки / С. Н. Пернаков, Н. В. Князева, А. Э. Баликова [и др.] // Медико–соціальні проблеми сімї. – 2011. – Т. 16, № 4. – С. 32–34.

4. Burton C.A., Grimes D.A., March C.M. Surgical management of leiomyomata during pregnancy. Obstet Gynecol 1989;74:707—709.

5. Cobellis L., Florio P., Stredella L. et al. Electro-cautery of myomas during cesarean section – two case report. Eur J Obstet Gynecjl Reprod Diol 2002;102:98 – 99.

6. Cooper NP, Okolo S. Fibroids in pregnancy – common but poorly understood. Obstet Gynecol Surv 2005; 60: 132–8.

7. Cunningham F.G., Leveno K.L., Bloom S.L. et al. Abnormalities of the reproductive tract. In: Williams Obstetrics, 22st edition. Mcgraw-Hill Medical Publishing Division 2005.

8. Edman C.D., Toofanian A., MacDonald P.C., Gant N.F. Placental clearance rate of maternal plasma androstenedione through placental estradiol formation: An indirect method of assessing uteroplacental blood flow. Am J Obstet Gynecol 1981;141:1029—1037.

9. Exacoustos C., Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1993;82:97—101.

10. Hasan F., Arumugam K., Sivanesaratnam V. Uterine leiomyomata in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1991;34:45—48.

11. Hsieh T.T., Cheng B.J., Liou J.D., Chiu T.H. Incidental myomectomy in cesarean section. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1989;12:13—20.

12. Katz V.L., Dotters D.J., Droegemueller W. Complications of uterine leiomyomas in pregnancy. Obstet Gynecol 1989;73:593—596.

13. Kauppila A., Koskinen M., Puolakka J. et al. Decreased intervillous and unchanged myometrial blood flow in supine recumbency. Obstet Gynecol 1980;55:203—205.

14. Kwawukume E. Y. Cesarean myomectomy. Afr J Reprod Health 2002;6:38 – 43.

15. Ludmir J., Stubblefield P.G. Surgical procedures in pregnancy. In:. Gabbe: obstetrics-normal and problem pregnancies. 4th edition.Eds. S.G. Gabbe, J.R. Niebyl, J.L. Simpson.

Churchill Livingstone Inc 2002;613.

16. Novak E.R., Woodruff J.D. Myoma and other benign tumours of the uterus, Novaks‘ gynecologic and obstetric pathology with clinical and endocrine relations. Philadelphia: WB Saunders 1979;795—801.

17. Palmer S.K., Zamudio S., Coffin C. et al. Quantitative estimation of human uterine artery blood flow and pelvic blood flow redistribution in pregnancy. Obstet Gynecol 1992;80:1000—1006.

18. Rice J.P., Kay H.H., Mahony B.S. The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;160:1212—1216.

19. Roman A. S., Tabsh K. M. Myomectomy at time of cesarean delivery: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2004;4:14-17.

20. Rubin I. Progress in myomectomy. Am J Obstet Gynaecol 1942;44:196—212.

21. Sapmaz E., Celik H., Altungul A. Bilateral ascending uterine artery ligation vs. tourniquet use for hemostasis in cesarean myomectomy. A comparisom. J Reprod Ved 2003;48:950 – 954.

22. Simsek Y, Celen S, Danisman N, Mollamahmutoglu L. Removal of uterine fibroids during cesarean section: a difficult therapeutic decision. Clin Exp Obstet Gynecol. 2012;39(1):76-8.