онсервативна€ миомэктоми€ при кесаревом сечении - современный подход к минимизации интраоперационной кровопотери (случай из практики)




√ол€новский ќ. ¬., “итов ј.¬.,  ульчицький ƒ. ¬.
Ќациональна€ медицинска€ академи€ последипломного образовани€ им. ѕ.Ћ. Ўупика,
 афедра акушерства и г≥некологии є1 (зав. Ц профессор ќ. ¬. √ол€новский)
г.  иев

”ƒ .

–езюме. ѕредложен алгоритм действий и методика оперативного вмешательства при выполнении консервативной миомектомии во врем€ кесарева сечени€, который объедин€ет в себе пошаговую частичную деваскул€ризацию матки с использованием антифибринолитических и вазоконстрикторных препаратов, а также современным техническим сопровождением (аппарат высокочастотной електрохирургии) дл€ минимизации кровопотери при больших интрамуральных узлах с низкой локализацией. ѕредставлен случай из практики.

 лючевые слова.  онсервативна€ миомэктоми€, кесарево сечение, пошагова€ деваскул€ризаци€ матки, антифибринолитики, вазоконстрикторы, высокочастотна€ электрохирурги€.

Abstract. The algorithm action and methods of surgical intervention in the performance of conservative myomectomy during cesarean section that combines turn-based partial devascularization uterus using antyfibrynolityc and vasoconstrictor drugs, as well as advanced technical support (high electrosurgery unit) in order to minimize blood loss during major intramural sites low localization. Presented case of practice.

¬ступление.

Ћейомиома матки (Ћћ) - доброкачественна€ опухоль, развивающа€с€ из гладкомышечной ткани и €вл€юща€с€ самым распространенным опухолевым заболеванием женских половых органов[2]. — учетом того, что это заболевание все чаще отмечаетс€ у женщин молодого возраста, а также увеличени€ числа рожениц старшего репродуктивного возраста, можно утверждать, что лейомиома матки становитс€ актуальной поблемой современного акушерства. „астота Ћћ у беременных, по данным разных авторов, составл€ет 0,1-3,9% [6,9,10,12,18], осложненное течение беременности и родов отмечаетс€ в два раза чаще, чем у здоровых [18,9,12,4].

ѕроблему сохранени€ матки при выполнении кесарева сечени€ ( —) у рожениц с Ћћ пытаютс€ решить уже более двухсот лет, однако ни совершенствовение методики операции, ни применение современных шовных материалов, ни широкое внедрение электрохирургии не решило вопрос полностью.

¬ажно заблаговременно определить план ведени€ беременности с учетом возможного кесарева сечени€ в зависимости от размера, локализации, количества, особенностей кровоснабжени€ узлов Ћћ, прогнозировать объем оперативного вмешательства, возможность сохранени€ матки.

¬о врем€ беременности в матке происход€т глубокие анатомические и физиологические изменени€, гипертрофируютс€ мышечные волокна, кровоток в маточных артери€х увеличиваетс€ с до 650 мл/мин [8,13]. ƒиаметр маточной артерии увеличиваетс к 20 нед. беременности в 2 раза, а скорость кровотока возрастает в 8 раз [17]. »менно поэтому консервативна€ миомэктоми€( ћ) во врем€  — €вл€етс€ фактором риска по возникновению массивного кровотечени€ и зачастую заканчиваетс гистерэктомией [7,15].

«а последнее дес€тилетие опубликованы работы, в которых сообщаетс€ о выполнении  ћ при  —. “ак, . T. Hsieh и соавт. [11] ретроспективно изучили 47 таких случаев, и отметили, что продолжительность операции увеличивалась на 11 минут, кровопотер€ увеличивалась на 112 мл., а длительность пребывани€ в стационаре- на 1,5 сут. ѕри этом авторы не отметили возрастани€ частоты гнойно-септических и других серьезных осложнений.

A. Roman and K. Tabsh [19] провели ретроспективный анализ 111 случаев  — с  ћ и 257 случаев  — без  ћ у рожениц с узлами Ћћ. √руппы были идентичными по возрасту, паритету,сроку беременности и размерам узлов Ћћ. Ѕольшинству оперированных женщин  — выполн€ли в нижнем маточном сегменте. ” 86% беременных Ћћ была бессимптомной и впервые вы€вленной при насто€щей беременности, у остальных- имелись клинические про€влени€ Ћћ до беременности. „астота маточных кровотечений в исследованной группе составила 12,6% в сравнении с 12,8% в контрольной группе (р=0,95). –азличи€ в частоте послеоперационной лихорадки, продолжительности операции, времени пребывани€ в стационаре также были статистически недостоверными. √истерэктоми€ не произведена ни в одном случае.

¬ 2009 г. Li H. и соавт. [20] провели ретроспективное исследование случай-контроль 1242 беременным с Ћћ, которым произведена  ћ во врем€  — в сравнении с 3-м€ группами: ј группа- 200 беременных без Ћћ, которым произведено  —, ¬ группа- 145 пациенто с Ћћ, которым пр  — не прозводили  ћ, — группа- 51 женщина, которой выполнили гистерэктомию во врем€  —. ќценивали уровень гемоглобина, частоту послеоперационной лихорадки,длительность пребывани€ в стационаре.результаты исследовани€ показали отсутствие статистически достоверных отличий между группами.

¬ то же врем€, некоторые авторы считают, что противопоказанием к  ћ €вл€етс€ широкое основание узла (более 5 см2) с необходимостью глубокой диссекции миометри€. ¬ таком случае авторы предлагают при доношенной беременности производить экстирпацию матки[3].

Ќекоторые авторы предлагают современные методы дл€ уменьшени€ интраоперационной кровопотери: маточный турникет [22,23], двустороннюю перев€зку маточных артерий [21] и електрокаутеризацию [24].

ѕо данным Simsek Y. и соавт., проведенным в 2012 г., кровопотер€ и длительность пребывани€ в стационаре были большими в группе женщин, которым во врем€  — выполн€ли  ћ, чем у беременных без  ћ [21].

Ќесмотр€ на недостаточное количество проспективных рандомизированных исследований, следует учитывать, что данные ретроспективных исследований диктуют нам осторожное отношение к выполнению консервативной миомэктомии во врем€  —.

јпробаци€ предлагаемой методики.

–азработки кафедры акушерства и гинекологии є1 Ќћјѕќ им. ѕ. Ћ. Ўупика по этой тематике объедин€ют в себе опыт отечественных и зарубежных коллег с собственными инновационными технологи€ми, включающими пошаговую частичную деваскул€ризацию матки; аргоноплазменную коагул€цию тканей; использование современных препаратов антифибринолитического и вазопрессорного действи€, которые помогут практическим врачам в решении этой актуальной проблемы. “ака€ методика проведени€ кесарева сечени€ у беременных группы высокого риска по возникновению кровотечений позвол€ет существенно снизить объем интраоперационной кровопотери и частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений.

ѕредлагаем широкому кругу врачей клинический случай из нашей практики.

Ѕеременна€ ѕ., 33 года, госпитализирована в акушерское отделение Ѕо€рской центральной районной больницы  иевской области 02.04.2012г. с жалобами на ноющие боли внизу живота нерегул€рного характера. Ћейомиома матки была впервые вы€влена 2 года назад, лечени€ по этому поводу не проводилось. ¬ 12-13 нед. проходила лечение в акушерском стационаре по поводу угрозы прерывани€ беременности.

ќбъективно при госпитализации: общее состо€нии удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычной окраски, €зык влажный, чистый, периферические лимфоузлы не увеличены. “емпература тела- 36,6o—, пульс Ц 72 уд/мин., јƒ Ц 125/80 мм. рт. ст. ћолочные железы м€гкие, безболезненные при пальпации. ∆ивот неравномерно увеличен беременной маткой до 38-39 нед. беременности. ѕо переднее-левой стенке матки определ€етс€ лейомиоматозный узел больших размеров. ћатка возбудима при пальпации. –егул€рной родовой де€тельности нет. ѕоложение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. —ердцебиение плода €сное, ритмичное, 136 уд/мин. ќколоплодные воды не изливались.

ѕо данным внутреннего акушерского исследовани€: шейка матки длиной 2,0 см, отклонена к крестцу, наружный зев пропускает кончик исследующего пальца. ќценка по шкале Ѕишопа- 1-2 балла. ѕлодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. ћыс не достижим, экзостозов в малом тазу нет. ”становлен диагноз: Ѕеременность I, 37-38 нед. √оловное предлежание плода. ”зловата€ лейомиома матки больших размеров.

ѕроведено полное клинико-лабораторное обследование. ѕо данным ”«»: в полости матки- один живой плод в головном предлежании, размеры соответствуют 38-39 нед. ѕоказатели кровотока в артерии пуповины, средних мозговых артери€х плода и маточных артери€х в пределах нормы. ѕо передней и левой боковой стенке матки определ€етс€ интрамуральный миоматозный узел размерами 113*110*96 мм. ƒанные лабораторных показателей крови: Ќв Ц 138г/л; Ёритроциты- 3,6*1012/л; “ромбоциты Ц 230*109/л; Ћейкоциты Ц 10,7*109/л; ќбщий белок- 56,2 г/л; —ќ™- 18мм/год.

√емостазиограмма: ¬рем€ свертывани€ н. 405 Ц к. 435 ; ј„“¬ Ц 27с; протромбиновый индекс Ц 105%; концентраци€ фибриногена Ц 3,5 г/л; ‘ибриноген Ц 7,3 мкмоль/л; фибриноген ¬ Ц отсутствует.

Ѕиохимические показатели крови в пределах нормы. ”становлен диагноз: Ѕеременность I, 38-39 нед. √оловное предлежание плода. ”зловата€ лейомиома матки больших размеров.

ƒл€ определени€ метода родоразрешени€ создан пренатальный консилиум с участием сотрудников кафедры. ”читыва€ локализацию и размеры лейомиомы матки, решено родоразрешить беременную путем плановой операции кесарева сечени€ с консервативной миомэктомией с техническим сопровождением - аппаратом Ђ‘ќ“≈  ≈ј Ц 142ї с предварительной перев€зкой внутренних подвздошных и €ичниковых артерий. ѕеред операцией заготовлена одногруппна€ свежезамороженна€ плазма в количестве 3 доз, ингибитор фибринолиза- транексамова€ кислота, и синтетический аналог вазопрессина- терлепрессин. ∆енщина дала информированное согласие на проведение оперативного вмешательства по представленной органосохран€ющей методике.

10.04.12 г. после определени€ готовности родовых путей к родам ( оценка по шкале Ѕишопа 8-9 баллов) решено произвести родоразрешение путем планового кесарева сечени€ и в 12:37 була начата операци€. ƒоступ в брюшную полость путем нижнее-срединной лапаротомии при помощи монопол€рного радиоволнового електроскальпел€ Ђ‘ќ“≈  ≈ј Ц 142ї (–ис.1).


–ис.1. Ќижне-срединна€ лапаротоми€
с использованием радиоволнового скальпел€.

ѕоперечным разрезом в нижнем сегменте произведен разрез на матке, в 12:40 извлечен живой доношенный мальчик массой 3400,0гр., ростом 54 см.. с оценкой по шкале јпгар 8/9 баллов. ѕослед выделен пот€гиванием за пуповину.

¬/в струйно (медленно) введено 700 мг. транексамовой кислоты, из расчета 10 мг/кг массы тела. Ќа кра€ раны наложены окончатые зажимы. ѕолость матки затампонирована стерильной марлевой салфеткой. ѕри осмотре матки на передней и левой боковой стенках ее вы€влен интрамуральный узел размерами 11*10*9см. ѕридатки матки без видимих патологических изменений (–ис.2).


–ис.2. ѕо верхнему краю операционной раны
визуализируетс€ интрамуральный лейомиоматозний узел.

— целью минимизации кровопотери перед консервативной миомэктомией произведена пошагова€ частична€ деваскул€ризаци€ матки, первым этапом которой стала двухсторонн€€ перев€зка внутренних подвздошных артерий.

ѕосле предварительного рассечени€ заднего листка париетальной брюшины на рассто€нии 4-5 см. от крестцового мыса, типично на ≤-м уровне произведена диссекци€ внутренней подвздошной артерии на рассто€нии 1 см. от бифуркации общей подвздошной артерии (–ис.3).


–ис.3. ƒиссекци€ внутренней подвздошной артерии.

ƒвухсторонн€€ перев€зка внутренних подвздошных артерий произведена синтетическим шовным материалом VICRYL RAPIDE (–ис. 4).


–ис.4. ѕерев€зка левой внутренней подвздошной артерии.

—ледующим шагом была перев€зка €ичниковых сосудов с захватыванием перитубарных сосудистых ветвей (–ис.5).


–ис.5. ѕерев€зка €ичниковых сосудов с перитубарными ветв€ми.

ѕосле завершени€ частичной деваскул€ризации матки, в/м в миометрий по периферии лейомиоматозного узла вводили раствор терлепрессина 0,4 мг на 20,0 мл изотонического раствора NaCl. ѕри помощи монопол€рного електроскальпел€ в пределах здорового миометри€ произведена консервативна€ миомэктоми€. ѕри пересечении крупного сосуда производилось лигирование или коагул€ци€ бипол€рным пинцетом. „ерез поперечний разрез в нижнем сегменте матки на прот€жении процедуры контролировали целостность ложа миоматозного узла (–ис.6,7).


–ис.6.   –ис.7.

÷елостность матки после миомэктомии восстановлена отдельными викриловыми швами. ѕоперечный разрез матки ушит по –евердену. Ўвы на матке обработаны факелом аргонной плазмы в режиме Ђ‘ульгурї (–ис.8).  онтроль гемостаза Ц еффект полный.


–ис.8. ќбработка ложа узла и шва на матке факелом аргона в режиме Ђ‘ульгурї.

ƒренирование брюшной полости с целью контрол€ эффективности гемостаза с последующим послойным восстановлением целостности передней брюшной стенки. ѕри этом мышцы, апоневроз и подкожно-жировую клетчатку обрабатывали при помощи аппарата Ђ‘ќ“≈ -≈ј 142ї факелом аргоновой плазмы. Ќа кожу - внутрикожный косметический шов.

 ровопотерю оценивали гравиметрическим методом, она составила 570,0 мл. ƒл€ оценки инволюции матки, состо€ни€ послеоперационного рубца на матке производилось ”« - исследование с оценкой допплеромерических показателей кровотока на 3-и сутки после операции (“аблица 1,2). “ечение послеоперационного периода - без особенностей.

“аблица 1

»нволюци€ матки на 3-и сутки послеоперационного периода
ѕараметры матки ƒлина(см)Ўирина(см)ѕередне-задний
размер(см)
ќбъем (cm3)
 ћ +  —
(случай)
13,811,98,4596
 —* 14,23± 0,1413,01± 0,197,99± 0,21695,5± 21,4

“аблица 2

ѕоказатели кровотока сосудов матки и малого таза на 3-и сутки послеоперационного периода
—осудыќсновные допплерометрические показатели
 — +  ћ (случай) —*
ѕ»»–—ƒ ѕ»»–—ƒ 
¬нутренн€€ подвздошна€ артери€ 1,70,82,33,1±0,21,0±0,18,5±0,6
ћаточна€ артери€ 1,20,73,32,3±0,20,8±0,156,2±0,47

ѕриведенные выше данные демонстрируют нормальную инволюцию матки, несмотр€ на то, что в послеоперационном периоде не использовались утеротонические препараты, веро€тно, за счет минимального кровотока в маточных артери€х после частичной деваскул€ризации матки. ѕослеоперационна€ рана зажила первичным нат€жением, признаков воспалительного процесса в области ложа миоматозного узла на матке также не отмечено.

∆енщина выписана домой на 7-е сутки в удовлетворительном состо€нии с живым ребенком под наблюдение врача женской консультации.

¬ыводы.

1.  онсервативна€ миомэктоми€, выполн€ема€ традиционным способом, повышает риск массивной интраоперационной кровопотери и часто становитс€ причиной гистерэктомии.

2. ѕрименение комплекса интраоперационных профилактических меропри€тий при выполнении консервативной миомэктомии во врем€ кесарева сечени€ позвол€ет значительно уменьшить объем кровопотери.

3. ѕредлагаемый нами алгритм действий при выполнении консервативной миомэктомии во врем€ кесарева сечени€, включающий пошаговую частичную деваскул€ризацию матки (перев€зку внутренних пдвздошных и €ичниковых сосудов) с использованием транексамовой кислоты, и терлипрессина, а также с техническим сопровождением оперативного вмешательства - современный высокочастотный электрохирургический аппаратЂ‘ќ“≈  ≈ј 142ї позволил нам значительно снизить интраоперационную кролвопотерю, уменьшить риск неконтролируемого кровотечени€, и. как результат, необходимости выполнени€ гистерэктомии.

 роме того, в послеоперационном периоде отмечена нормальна€ инволюци€ матки, отсутствие гнойно-септических осложнений как в ложе миоматозного узла, так и при заживлении раны передней брюшной стенки.

4. ƒл€ определени€ эффективности предлагаемого алгоритма действий и модификации методики оперативного вмешательства необходимы дальнейшие клинические исследовани€ на серии аналогичных случаев.

√ол€новский ќлег ¬ладимирович Ц заведующий кафедрой акушерства и гинекологии є1 Ќациональной медицинской академии последипломного образовани€ имени ѕ.Ћ.Ўупика, г.  иев, ул. ƒорогожицка€, 9 (Ќћјѕќ); (г.  иев, ул. Ѕагговутовска€,1,  иевский областной центр охраны здоровь€ матери и ребенка Ц кафедра акушерства и гинекологии є1 Ќћјѕќ). тел. кафедры (044) 489-49-35;

“итов јлександр ¬ладимировичЦ доцент кафедры акушерства и гинекологии  иевского медицинского ”ниверситета ”краинской ассоциации народной медицины , г. иев, ул. “олстого, 9  ульчицкий ƒмитрий ¬икторович Ц старший лаборант кафедры акушерства и гинекологии є1 Ќациональной медицинской академии последипломного образовани€ имени ѕ.Ћ.Ўупика, г.  иев, ул. ƒорогожицка€, 9 (Ќћјѕќ); (г.  иев, ул. Ѕагговутовска€,1,  иевский областной центр охраны здоровь€ матери и ребенка Ц кафедра акушерства и гинекологии є1 Ќћјѕќ). тел. кафедры (044) 489-49-35; /p>

—писок литературы

1.  улаков ¬.»., Ўмаков √.—. ћиомэктоми€ и беременность. ћ.: ћ≈ƒпресс-информ, 2001.

2. ћихалевич —. ». Ѕеременность, роды и послеродовый период у женщин с миомой матки / —. ». ћихалевич, ј. ¬.  апуста // ћедицинские новости. Ц 2011. Ц є 2. Ц —. 18Ц25/

3. —овременна€ тактика ведени€ беременности и родов при лейомиомах матки / —. Ќ. ѕернаков, Ќ. ¬.  н€зева, ј. Ё. Ѕаликова [и др.] // ћедикоЦсоц≥альн≥ проблеми с≥мњ. Ц 2011. Ц “. 16, є 4. Ц —. 32Ц34.

4. Burton C.A., Grimes D.A., March C.M. Surgical management of leiomyomata during pregnancy. Obstet Gynecol 1989;74:707Ч709.

5. Cobellis L., Florio P., Stredella L. et al. Electro-cautery of myomas during cesarean section Ц two case report. Eur J Obstet Gynecjl Reprod Diol 2002;102:98 Ц 99.

6. Cooper NP, Okolo S. Fibroids in pregnancy Ц common but poorly understood. Obstet Gynecol Surv 2005; 60: 132Ц8.

7. Cunningham F.G., Leveno K.L., Bloom S.L. et al. Abnormalities of the reproductive tract. In: Williams Obstetrics, 22st edition. Mcgraw-Hill Medical Publishing Division 2005.

8. Edman C.D., Toofanian A., MacDonald P.C., Gant N.F. Placental clearance rate of maternal plasma androstenedione through placental estradiol formation: An indirect method of assessing uteroplacental blood flow. Am J Obstet Gynecol 1981;141:1029Ч1037.

9. Exacoustos C., Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1993;82:97Ч101.

10. Hasan F., Arumugam K., Sivanesaratnam V. Uterine leiomyomata in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1991;34:45Ч48.

11. Hsieh T.T., Cheng B.J., Liou J.D., Chiu T.H. Incidental myomectomy in cesarean section. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1989;12:13Ч20.

12. Katz V.L., Dotters D.J., Droegemueller W. Complications of uterine leiomyomas in pregnancy. Obstet Gynecol 1989;73:593Ч596.

13. Kauppila A., Koskinen M., Puolakka J. et al. Decreased intervillous and unchanged myometrial blood flow in supine recumbency. Obstet Gynecol 1980;55:203Ч205.

14. Kwawukume E. Y. Cesarean myomectomy. Afr J Reprod Health 2002;6:38 Ц 43.

15. Ludmir J., Stubblefield P.G. Surgical procedures in pregnancy. In:. Gabbe: obstetrics-normal and problem pregnancies. 4th edition.Eds. S.G. Gabbe, J.R. Niebyl, J.L. Simpson.

Churchill Livingstone Inc 2002;613.

16. Novak E.R., Woodruff J.D. Myoma and other benign tumours of the uterus, NovaksС gynecologic and obstetric pathology with clinical and endocrine relations. Philadelphia: WB Saunders 1979;795Ч801.

17. Palmer S.K., Zamudio S., Coffin C. et al. Quantitative estimation of human uterine artery blood flow and pelvic blood flow redistribution in pregnancy. Obstet Gynecol 1992;80:1000Ч1006.

18. Rice J.P., Kay H.H., Mahony B.S. The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;160:1212Ч1216.

19. Roman A. S., Tabsh K. M. Myomectomy at time of cesarean delivery: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2004;4:14-17.

20. Rubin I. Progress in myomectomy. Am J Obstet Gynaecol 1942;44:196Ч212.

21. Sapmaz E., Celik H., Altungul A. Bilateral ascending uterine artery ligation vs. tourniquet use for hemostasis in cesarean myomectomy. A comparisom. J Reprod Ved 2003;48:950 Ц 954.

22. Simsek Y, Celen S, Danisman N, Mollamahmutoglu L. Removal of uterine fibroids during cesarean section: a difficult therapeutic decision. Clin Exp Obstet Gynecol. 2012;39(1):76-8.